当クリニックについて
書類について
書類受付時間
| 月曜日～金曜日 | 午前9：00～午後5：00 |
|---|---|
| 土曜日 | 午前9：00～午後12：00 |
※日・祝日を除く
申し込みに必要なもの
患者さん本人が申し込みの場合
- 診察券
- 診断書等の原本
患者さんご家族または代理人の方が申し込みの場合
- 診察券
- 診断書などの原本
- ご家族または代理人の方の身分証明書(運転免許証または健康保険証等)
- 委任状(当院の指定書式はこちら)
※文書手続きを委任する旨の記載があれば、上記書式以外でも構いません。
受付方法
【書類（診断書・証明書等）記載申込書】を記入し、受付①②窓口にて申し込みください。証明内容の詳細を受付窓口にてお伺いいたします。
※原則郵送・お電話での申し込みはお受けしておりません。遠方にお住まいの方は、お電話にてお問い合わせください。
作成期間
申し込みから完成まで約2週間かかります。
※内容や記載する医師(週に一回診察のために来院する医師等)によっては通常よりお時間をいただく場合がございます。約２週間はあくまで目安であり、確実に仕上がるとは限りませんので提出期限のある場合は余裕をもって申し込みください。
受け取りについて
１階①②受付にてお受け取りください。
書類引換え証・診察券・保険証(身分証明書)をご持参ください。
※患者さん本人以外がお受け取りの場合は、委任状に加えて代理人の方の身分証明書をご持参ください。(申し込み時に委任状を提出されている方は不要です。)
受け取り時にお支払いがございます。
詳細は、申し込み時に控えとしてお渡しする「書類引き換え証」をご確認ください。
※郵送での受け取りについて
レターパックを使用し郵送いたします。郵送をご希望の方は申し込み時に文書と郵送の代金をお支払いいただきます。
料金
| 項目 | 金額（税込み） |
|---|---|
| 一般診断書（院内様式） | 3,300円 |
| 英文一般診断書（院内様式） | 5,500円 |
| 入院証明書（保険会社等） | 7,700円 |
| 通院証明書（保険会社等） | 3,300円 |
| 通院証明書（手術あり）（保険会社等） | 7,700円 |
| 身体障害者診断書 | （新規）7,700円 |
| （更新）5,500円 | |
| 臨床調査個人票 | 3,300円 |
| 年金診断書（国民・厚生） | 7,700円 |
| 傷病手当金（保険者） | 傷病手当金（保険者） 保険算定 ※保険者以外自費 |
| 診療情報提供書（紹介状） | 保険算定 |
| 症状照会回答書（保険会社） | 5,500円 |
| 自賠責診断書 | 6,600円 |
| 自賠責明細書 | 5,500円 |
| 自賠責後遺障害診断書 | 11,000円 |
注意事項
- 完成のご連絡はしておりません。お電話(044-511-1322)にてお問い合わせ頂くか、来院時に1階①②受付にお申し出いただければ確認いたします。
- 文書完成後のキャンセル・および返金はお受けできません。また、お渡しした文書を使用されなかった場合でも返金は致しかねます。
- 診断書等の書式は、原則１診療科につき１枚必要となります。
- 文書の保管期間は６カ月間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無に関わらずお渡しできません。
- お申込みされる文書の種類により、再受診が必要な場合や記載ができないこともございます。あらかじめご了承ください。
- 訪問看護指示書は訪問看護事業所（ステーション）より直接ご依頼ください。